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上海市《业主大会议?~规则》示范文本亟需修改/俞云鹤

时间:2024-05-24 12:51:17 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:9290
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          上海市《业主大会议?~规则》示范文本亟需修改

            上海市广庭律师事务所 俞云鹤

上海市房地局于2008年6月25日以沪房地资物[2008]389号文印发《业主大会议事规则》、《管理规约》和《专项维修资金管理规约》等示范文本,自发文之日起施行。应该肯定,这些示范文本施行四年多来,对规范我市业主大会和业主委员会的工作、维护业主和物业服务企业的合法权益,起到了促进作用。由于这些示范文本,直接引导着上海市众多业主、业主大会和业主委员会的活动,影响极大,因此应当十分重视示范文本的合法性问题,避免有违现行法律法规的问题发生。为此,为了使示范文本更加合法化、规范化,避免有违现行法律法规的问题继续发生,笔者作为上海市长宁区天诚花苑业主委员会成员和一名老律师,恳切建议有关部门,根据市人大常委会修订的《上海市住宅物业管理规定》(以下简称《规定》)和??政府沪府发[2011]23号《上海市人民政府批转市住房保障房屋管理局《关于实施的若干意见》的通知》(以下简称《文件》),对《业主大会议事规则》等示范文本立即进行修订,并重新发文施行。
现按示范文本条款的次序,具体阐明修改意见及其法律依据和修改理由,供有关部门修订《业主大会议事规则》等示范文本时作参考。

一、《业主大会议?~规则》示范文本第三条第五款:业主大会、业主委员会在日常运作中遇到矛盾冲突时,各业主同意提交住宅小区综合管理联席会议进行协调解决。
第三十六条:在业主委员会换届改选过程中遇有疑难问题时,各业主同意提交住宅小区综合管理联席会议进行协调解决。
建议修改为:第三条第五款:业主、业主委员会在日常运作中遇到矛盾冲突时,各业主同意提交居民委员会设立的人民调解委员会依法调解解决。
第三十六条:在业主委员会换届改选过程中遇有疑难问题时,各业主同意提交居民委员会设立的人民调解委员会进行协调解决。
法律依据:
《规定》第三十一条:居民委员会、村民委员会设立的人民调解委员会,可以依法调解本地区业主、业主委员会、物业服务企业之间的物业管理纠纷。
《文件》“九、物业矛盾纠纷的调处”:居民委员会、村民委员会设立的人民调解委员会,受理和调解下列物业管理纠纷:(一)业主委员会的组建、运作和自我管理中发生的业主与业主委员会之间的纠纷;(二)业主、业主委员会、物业服务企业之间因维修资金使用、房屋及配套设施、设备及相关场地维修、养护、管理和环境秩序管理等引发的纠纷。
修改理由:
1、根据国务院《物业管理条例》的规定,业主大会是决策机构,业主委员会是业主大会的常设执行机构,对业主大会负责。如果业主大会与业主委员会在日常运作中遇到矛盾冲突时,业主大会有权依法改变或撤销业主委员会的决定,通过法定程序在业主大会内部依法解决争议问题,不会提交其他组织来协调解决。因此,《规定》和《文件》均明确规定业主、业主委员会、物业服务企业这三者间纠纷可以提请调解,没有规定业主大会与业主委员会间的纠纷也走调解渠道。由此可?,示范文本将业主大会纳入调解对象范围,是没有法律依据的,应当予以修改。
2、居民委员会设立的人民调解委员会,不仅是《规定》和《文件》明确规定的调处业主、业主委员会、物业服务企业之间矛盾纠纷的调解组织,而且在多年来的实践中也已经被广泛认可。因此,示范文本应当按照规定,将调解组织由"住宅小区综合管理联席会议"修改为"居民委员会设立的人民调解委员会"。
二、《业主大会议?~规则》示范文本第十五条: 业主委托代理人参加业主大会会议的,应符合下列约定:业主是自然人的,可以书面委托物业管理区域内的其他业主或者使用人参加,但受托人代理份额不能超过物业管理区域内业主总人数的__%。
建议修改为:业主委托代理人参加业主大会会议的,应符合下列约定:业主是自然人的,可以书面委托物业管理区域内的其他业主或者使用人参加。
法律依据:
《民法通则》第五条:公民、法人的合法的民事权益受法律保护,任何组织和个人不得侵犯。
《民法通则》第六十三条:公民、法人可以通过代理人实施民事法律行为。
代理人在代理权限内,以被代理人的名义实施民事法律行为。被代理人对代理人的代理行为,承担民事责任。
  依照法律规定或者按照双方当事人约定,应当由本人实施的民事法律行为,不得代理。
修改理由:
1、删除示范文本中“但受托人代理份额不能超过物业管理区域内业主总人数的__%” 这一条款。因为这个条款,从法律上看是属于代理人代理权限制的规定,即一人受多人委托代理时,其代理的人数不得超过相关法律规定的人数或者相应比例的限额,以避免发生代理人利用来操纵或干扰正常社会活动的开展。在国际上,是有些国家通过法律确立了这项代理人代理权限制的制度。但是,在我国涉及代理行为规范的所有现行法律法规中,都没有关于代理人代理权限制的规定。全国人大通过的《民法通则》,是迄今为止有关代理行为规范的最高权威的基本法律,这部法律规定了代理权、无权代理、违法代理等规范,但并没有规定代理人代理权限制的规范。因此,《业主大会议?~规则》示范文本将代理人代理权限制的规定作为示范文本条款,是超越了我国现行法律规范的越权行为,这一条款在目前是没有任何法律依据的。严格来说,这一条款是非法的,因而是无效的。
2、这个条款在执行中,由于没有相应的法律规定,也必然存在法律障碍。例如,天诚花苑业主委员会对《业主大会议?~规则》示范文本按照现行法律法规作了部分修改后作为《天诚花苑业业主大会议?~规则》,经提交业主大会通过后,上报给有关部门。不料有关部门依据《业主大会议事规则》等示范文本,将天诚花苑业主大会上报文件全部改为与示范文本完全一致,包括将上述条款明确为“但受托人代理份额不能超过物业管理区域内业主总人数的1%”。也就是说,天诚花苑400名业主,1名代理人不得代理4名以上的业主。如果业主来问业主委员会:为什么代理4名就可以,代理5名就不可以?有什么法律依据吗?我们业主委员会该如何回答?
三、《业主大会议?~规则》示范文本第二十七条第一款:业主委员会换届改选的,在选举产生新一届业主委员会之日起十日内,原业主委员会应当按照《上海市住宅物业管理规定》第十四条的规定移交其保管的有关财务凭证、档案等文件资料、印章及其他属于业主大会所有的财物。
建议修改为:业主委员会换届改选的,原业主委员会应当按照《上海市住宅物业管理规定》第二十五条的规定,移交其保管的有关财务凭证、档案等文件资料、印章及其他属于业主大会所有的财物。
法律依据:
《规定》第二十五条:业主委员会应当自换届改选小组成立之日起十日内,将其保管的有关财务凭证、业主清册、会议纪要等档案资料、印章及其他属于业主大会所有的财物移交物业所在地房管办事处保管。业主大会、业主委员会依法需要使用上述物品的,物业所在地房管办事处应当及时提供。
  新一届业主委员会选举产生后,应当在三十日内向乡、镇人民政府或者街道办事处办理换届备案手续,并由物业所在地房管办事处在备案后十日内,将其保管的前款所述物品移交新一届业主委员会。
修改理由:
《上海市住宅物业管理规定》是市人大常委会于2004年通过、于2010年修订的上海市地方性法规。2004年《规定》的第十四条,已经修改为2010年《规定》的第二十五条,内容也已经作了很多改变。因此,在修订的《规定》于2011年4月1日施行以后,示范文本第二十七条如不修改,那就不仅起不到正确示范的作用,反而会造成严重误导的结果。更令人不解的是,作为业主大会上报文件备案的有关部门,时至2012年的今天,却无视2010年修订的《规定》这一部上海市地方性法规,仍要业主大会完全照抄2008年印发的《业主大会议?~规则》等示范文本。经批回的《天诚花苑业业主大会议?~规则》中,就这样荒谬地被改定为“应当按照《上海市住宅物业管理规定》第十四条的规定”办理移交,然而现行《规定》的第十四条根本就不是规范业主委员会移交事宜的。试问,这一条由示范文本照抄的规则,叫人如何执行才好呢?
四、《业主大会议?~规则》示范文本第二十七条第二款:业主委员会委员资格终止的,应当自终止之日起3日内将其保管的档案资料、印章以及其他属于业主大会所有的财物移交给业主委员会。
建议修改为:业主委员会委员资格终止的,应当自终止之日起10日内将其保管的档案资料、印章以及其他属于业主大会所有的财物移交给业主委员会。
法律依据:
《规定》第二十六条:不再担任业主委员会成员的,应当在十日内将其保管的本规定第二十五条第一款所述物品移交业主委员会。
修改理由:
按照《规定》确立的法定期限,将示范文本的“3日”修改为“10日”。
五、《业主大会议?~规则》示范文本第二十七条第三款:业主委员会、业主委员会委员拒不履行正常移交义务的,业主委员会或业主可以依法向人民法院提起民事诉讼,造成损害的,由相关责任人承担。
建议修改为:业主委员会、业主委员会委员拒不履行正常移交义务的,新一届业主委员会可以请求物业所在地乡、镇人民政府或者街道办事处督促移交,物业所在地公安机关应当予以协助。
法律依据:
《民法通则》第二条:中华人民共和国民法调整平等主体的公民之间、法人之间、公民和法人之间的财产关系和人身关系。
《民事诉讼法》第三条:人民法院受理公民之间、法人之间、其他组织之间以及他们之间因财产关系和人身关系提起的民事诉讼,适用本法的规定
《规定》第二十五条第三款:(业主委员会)拒不移交第一款所述物品的,新一届业主委员会可以请求物业所在地乡、镇人民政府或者街道办事处督促移交,物业所在地公安机关应当予以协助。
《规定》第二十六条:不再担任业主委员会成员的,应当在十日内将其保管的本规定第二十五条第一款所述物品移交业主委员会;拒不移交的,业主委员会可以按照本规定第二十五条第三款规定处理。
修改理由:
1、业主委员会、业主委员会委员拒不履行正常移交义务,由此引起的业主委员会与新一届业主委员会之间、业主委员会委员与新一届业主委员会之间的争议,是我国改革开放以来随着物业管理体制的不断发展而产生的一种特殊的新型的纠纷。根据我国《民法通则》和《民事诉讼法》有关规定,业主委员会与新一届业主委员会之间、业主委员会委员与新一届业主委员会之间的关系,不属于平等主体之间的民事法律关系,因此他们之间因移交事宜发生的纠纷不属于人民法院受理民事诉讼的范围。示范文本规定“业主委员会或业主可以依法向人民法院提起民事诉讼”,是不符合我国有关法律规定的,因而在实践中也是无法得以实施的。
2、上海市人大常委会作为地方立法机构,严格把握我国立法原则,在2010年修订的《规定》中,准确地规范了业主委员会与新一届业主委员会之间、业主委员会委员与新一届业主委员会之间因移交事宜形成的特定法律关系,明确规定他们之间因拒不移交发生纠纷时由有关政府机构协调解决,而没有规定可通过诉讼途径解决。因此,应当不折不扣地按照上海市人大常委会2010年修订的《规定》,对《业主大会议?~规则》示范文本第二十七条第三款作出上述修改。

重庆市国家公务员退休暂行办法

重庆市人民政府


重庆市国家公务员退休暂行办法

(1998年10月26日重庆市人民政府令第41号发布)

第一章 总 则

  第一条 为保持国家公务员队伍的活力,提高行政效能,保障国家公务员队伍新老交替有序进行,根据《国家公务员暂行条例》的规定,制定本办法。
  第二条 本市国家公务员的退休,适用本办法。
  第三条 市、区县(自治县、市)人事行政部门主管国家公务员退休工作。
  第四条 国家公务员退休后,享受规定的养老金和其他各项待遇。
  第五条 国家公务员退休后,应模范履行公民义务,遵守退休国家公务员应当遵守的各项纪律,保守国家秘密和工作秘密。

第二章 国家公务员退休的条件

  第六条 国家公务员符合下列条件之一的,应当退休:
  (一)男年满60周岁,女年满55周岁;
  (二)丧失工作能力的。
  符合前款规定条件,但国家另有规定的,从其规定。
  第七条 国家公务员符合下列条件之一的,本人自愿提出书面申请,经任免机关批准,可以提前退休:
  (一)男年满55周岁,女年满50周岁,且工作年限满20年的;
  (二)工作年限满30年的。

第三章 国家公务员退休后的待遇

  第八条 国家公务员退休后,按照对同级在职人员的规定,阅读有关文件、听有关报告,参加有关学习、有关会议和重大活动。
  第九条 国家公务员退休后,每月按以下标准发给养老金,直至去世为止:
  (一)基础工资和工龄工资按本人退休时的标准全额发给。
  (二)职务工资和级别工资根据不同工龄按以下比例计发:
  1.工作年限满35年的,按88%的比例计发;
  2.工作年限满30年不满35年的,按82%的比例计发;
  3.工作年限满20年不满30年的,按75%的比例计发;
  4.工作年限满10年不满20年的,按60%的比例计发;
  5.工作年限在10年以下的,按40%的比例计发。
  第十条 国家公务员因工(公)负伤致残、丧失工作能力退休的,每月按以下标准发给养老金,直至去世为止:
  (一)基础工资、工龄工资按本人退休时标准全额发给。
  (二)职务工资和级别工资根据不同情况按以下比例计发:
  1. 饮食起居需要人扶助的,按98%的比例计发,并可以根据实际情况发给规定数额的护理费;
  2.饮食起居不需要人扶助的,按93%的比例计发。
  国家公务员因工(公)负伤致残、丧失工作能力退休时,同时具备本办法第六条或第七条退休条件的,按最高的标准发给。
  第十一条 国家公务员在工作中做出显著贡献,曾获得省部级、部队军以上单位授予的劳动英雄、劳动模范、先进生产(工作)者、战斗英雄称号或一等功的公务员,退休时仍然保持荣誉的,其养老金标准可以提高5%—15%。
  第十二条 国家公务员退休后,根据本办法第十条、第十一条的规定合并计算后,实际计发的养老金不得超过本人原标准工资。
  第十三条 国家公务员退休后,根据国家规定,适时调整养老金。
  第十四条 国家公务员退休后,享受本单位在职人员同样的非生产(工作)性福利待遇。
  第十五条 国家公务员退休后去世的,其安葬费、遗属生活困难补助费、直系亲属抚恤费,与同级在职人员同等对待。
  第十六条 国家公务员退休后在医疗保险制度尚未建立之前执行现行公费医疗管理办法。
  第十七条 国家公务员退休后所需住房,按同级在职人员的住房标准一起列入计划,执行住房制度改革的规定。
  第十八条 国家公务员退休后,因违纪受行政记大过以上处分的,增加退休费的规定停止执行一次;因违法犯罪被判处缓刑、拘役的,只发给适当生活费;因违法犯罪被判处有期徒刑以上的,不再按退休国家公务员对待,取消其原享受的退休国家公务员的各项待遇。

第四章 国家公务员退休后的安置

  第十九条 国家公务员退休后原则上由原单位就地负责安置,符合易地安置条件需易地安置的,应尽量到其配偶或子女常住户口所在地落户。要求到本市市区安置的,从严控制。
  第二十条 国家公务员退休后符合易地安置条件的,由原工作单位协助解决在易地的住房。
  第二十一条 国家公务员退休后,本人及其供养的直系亲属前往居住地点途中所需的交通费、旅馆费、行李搬运费和伙食补助费,在原工作单位报销。
  第二十二条 国家公务员退休后的养老金、保留的津补贴和医疗费,由原工作单位负责发放和办理;易地安置的,可委托代管单位代为发放。

第五章 国家公务员退休后的管理

  第二十三条 各级人民政府、各部门应重视和加强对国家公务员退休后的管理服务工作。市、区县(自治县、市)人事行政部门负责退休国家公务员的综合管理;各部门负责退休国家公务员的事务管理。
  第二十四条 市、区县(自治县、市)、乡镇人民政府和街道办事处以及退休国家公务员较多、较集中的部门,应建立活动场地、配备必要的设施,保证国家公务员退休后的学习、活动需要。
  第二十五条 退休国家公务员人数较多,有退休国家公务员管理机构的部门,由退休国家公务员管理机构负责退休国家公务员的管理服务工作。退休国家公务员人数较少,未建立退休国家公务员管理服务机构的部门,应确定兼职人员负责退休国家公务员的管理服务工作。
  第二十六条 退休国家公务员的管理经费按标准列入财政预算,拨给同级人事行政部门。管理经费应专款专用,当年节余的可结转下年使用。
  社会经济发展水平提高后,可适当提高管理费标准。
  第二十七条 退休国家公务员的活动经费按标准列入财政预算,拨给其主管单位。
  活动经费为集体使用经费,不得分给个人或挪作他用。

第六章 附 则

  第二十八条 参照执行国家公务员制度的工作人员的退休,参照本办法规定执行。
  第二十九条 本办法执行中的问题由市人事部门负责解释。
  第三十条 本办法自1998年12月1日起执行。
    

中国保监会关于印发《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》的通知

中国保险监督管理委员会


中国保监会关于印发《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》的通知

保监发〔2013〕19号

  

各保监局,各保险公司:

  为贯彻落实国家发改委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、中国保监会《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号),促进城乡居民大病保险业务健康发展,保护参保城乡居民的合法权益,我会研究制定了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》。现予印发,请遵照执行。


  

                          中国保监会

                          2013年3月12日



  保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法

  

  第一章 总 则

  第一条 本办法所称城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”),是指为提高城乡居民医疗保障水平,在基本医疗保障的基础上,对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。具体做法是从城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)基金、新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)基金或城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金,通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。

  大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸。

  第二条 本办法适用于与城镇居民医保、新农合或城乡居民医保相衔接的大病保险业务。部分地区建立的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度也可适用本办法。

  第三条 本办法所称投保人为地方政府授权的部门;被保险人为大病保险开展地区参加城镇居民医保、新农合或城乡居民医保的全部参保(合)人;受益人为被保险人本人。

  如无特别指明,本办法所称保险公司,包括保险公司及其分支机构。

  第四条 保险公司开展大病保险业务,应优先维护被保险人的合法利益,通过提高运行效率、服务质量、风险管理水平、医疗服务和费用监控能力,实现大病保险业务可持续发展,树立良好的市场信誉。

  第二章 经营资质

  第五条 保险公司总公司开展大病保险业务应当具备以下基本条件:

  (一)注册资本不低于人民币20亿元或近三年内净资产均不低于人民币50亿元;专业健康保险公司除外;

  (二)满足保险公司偿付能力管理规定,专业健康保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%,其他保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%;

  (三)在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上,具有成熟的健康保险经营管理经验;

  (四)依法合规经营,近三年内无重大违法违规行为;

  (五)能够对大病保险业务实行专项管理和单独核算;

  (六)具备较强的健康保险精算技术,能够对大病保险进行科学合理定价;

  (七)具备完善的、覆盖区域较广的服务网络;

  (八)配备具有医学等专业背景的人员队伍,具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力;

  (九)具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统,能够按规定向保险监管部门报送大病保险相关数据;

  (十)中国保监会规定的其他条件。

  第六条 同一保险集团公司在一个大病保险统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家。

  保险集团公司应当整合资源,加强指导,统筹协调子公司做好大病保险业务。

  第七条 保险公司省级分公司(含计划单列市分公司、总公司直管的分公司)开展大病保险业务应当具备以下基本条件:

  (一)总公司具有开展大病保险业务资质;

  (二)总公司批准同意开展大病保险业务;

  (三)近三年内无重大违法违规行为;

  (四)在开展大病保险的地区配备熟悉当地基本医保政策,且具有医学等专业背景的专职服务队伍,能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务;

  (五)当地保监局规定的其他条件。

  第八条 中国保监会根据本办法,公布并及时更新具有资质的保险公司总公司名单。

  保监局根据本办法和中国保监会公布的保险公司总公司名单,公布并及时更新具有资质的保险公司省级分公司(含计划单列市分公司、总公司直管的分公司)名单。

  列入资质名单的保险公司可以依照本办法开展大病保险业务。

  第九条 直接保险公司总公司作为大病保险的再保险接受人或转分保接受人时,应具备本办法第五条规定的基本条件,并应具有大病保险经营资质;其分支机构作为大病保险的再保险接受人或转分保接受人时,该分支机构应具备本办法第七条规定的基本条件,并应具有大病保险经营资质。

  第三章 投标管理

  第十条 具备大病保险经营资质的保险公司,在符合招标文件规定资格条件的基础上,可作为投标人参加大病保险投标。

  第十一条 投标人应按照招标文件的要求编制投标文件,对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。投标文件应根据招标人提供的基本医保经验数据及提出的管理服务要求,科学预估承保风险和管理服务成本,合理确定保险费、保险金额、起付金额、给付比例,同时包括大病保障对象、保障期限、责任范围、除外责任、结算方式、医疗管理和服务措施等内容。

  投标文件应经保险公司总公司批准同意,并由总公司出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。

  第十二条 投标人不得弄虚作假,不得相互串通投标报价,不得恶意压价竞争,不得妨碍其他投标人的公平竞争,不得损害招标人或者其他投标人的合法权益,不得以向招标人、评标委员会成员行贿或者采取其他不正当竞争手段谋取中标,不得泄露招标人提供的参保人员信息。

  第十三条 投标人应在投标7个工作日之前,向当地保监局报告拟投标大病保险项目的名称、招标人、投标时间等基本情况。

  保监局应全程跟踪招投标过程,监督保险公司依法合规参与大病保险投标。对投标价格明显偏低的,保监局要进行综合评估,禁止恶性竞争。

  第十四条 投标人在中标后,应按照招投标文件内容规定,与投保人签订大病保险合作协议。大病保险合作协议的期限原则上不低于三年,大病保险合同内容可每年商谈确定一次。

  大病保险合作协议签署后,应在一个月内由保险公司省级分公司(含计划单列市分公司、总公司直管的分公司)报送当地保监局。

  第四章 业务管理

  第十五条 保险公司对大病保险实行专项管理。保险公司总公司对大病保险项目进行统一审核。

  第十六条 保险公司可根据中国保险行业协会发布的大病保险示范条款制定大病保险专属产品条款,大病保险专属产品的定名应当符合下列格式:

  “保险公司名称”+“说明性文字”+“城乡居民大病团体医疗保险”

  大病保险专属产品报中国保监会人身保险监管部备案。

  保险公司不得以其他产品承保大病保险。

  第十七条 大病保险保险期间为一年。保险公司每年按照大病保险合作协议约定时间向投保人收取保险费。

  保险公司承办大病保险后应向社会公布保障责任和服务内容。

  第十八条 保险公司应完整准确记录并及时更新被保险人信息,信息应包括被保险人姓名、性别、出生日期、证件类别、有效身份证件号码、社会保障号码、联系方式等,并与当地基本医保对参保人的信息要求保持一致。

  保险公司对被保险人信息负有保密责任。

  第十九条 保险公司应根据投保人提供的基本医保经验数据,建立大病保险精算模型,科学制定产品参数、厘定费率,审慎定价。

  保险公司应在经营周期中加强经验数据积累和分析,准确、真实地分析评估大病保险经营情况,为完善大病保险的经营管理和服务提供依据。

  第二十条 保险公司应建立大病保险信息系统,信息系统应具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能。保险公司应加强大病保险信息系统的管理和维护,严格用户权限管理,确保信息安全。

  保险公司应与政府有关部门加强沟通合作,实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统的对接。

  第二十一条 保险公司应按照行业监管要求和有关规定,及时报送和提供大病保险相关报告、报表、文件、信息和资料。

  第二十二条 开展大病保险业务的保险公司出现合并、分立、解散、依法被接管或撤销、破产以及中国保监会规定的其他情况,应妥善处理大病保险业务相关事项,保障被保险人权益不受损失。

  第二十三条 大病保险合作协议期满,如果保险公司不再继续承办该大病保险项目,应配合投保人妥善做好衔接过渡工作。

  第二十四条 保险公司承办大病保险,不得以任何形式向任何单位或个人支付手续费用或佣金;不得给予或者承诺给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益。

  第五章 服务管理

  第二十五条 保险公司应协同各地政府做好大病保险政策宣传工作。在宣传大病保险时不得误导公众,不得减少或夸大保障范围,不得强制搭售其他商业保险产品。

  第二十六条 保险公司应加强服务能力建设,建立大病保险专业队伍,定期进行专业培训和服务质量考评,提升大病保险服务人员的综合素质。

  第二十七条 保险公司可会同政府有关部门通过电话、网络等方式为被保险人提供咨询、查询服务,接受投诉,切实维护好被保险人的合法权益。

  第二十八条 保险公司应根据被保险人居住和就医分布情况,设立服务网点,为投保人和被保险人提供便捷服务。应加强与基本医保、医疗救助的衔接,提供大病保险的“一站式”即时结算服务。积极利用机构网络优势,为被保险人提供异地就医结算服务。

  第二十九条 保险公司应加强与当地政府相关部门的沟通协调,联合制定大病医疗服务评价考核标准,建立大病保险定点医疗机构评审机制,切实加强医疗行为管理。

  保险公司应在基本医保主管部门的授权下,依据诊疗规范和临床路径等标准或规定,通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病历等方式,做好对医疗行为的监督管理;探索开展疑难案件的医疗专家评审制度。

  第三十条 保险公司应遵循实事求是、客观公正的原则,规范审核标准,严格按照当地有关政策规定及保险合同约定对被保险人的医疗费用进行审核给付,及时将发现的冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题通报投保人和政府有关部门,并提出相关处理建议。

  第三十一条 保险公司应积极配合政府有关部门推进医保支付方式改革,探索总额预付、按病种付费等支付方式。

  第三十二条 保险公司应积极开发与大病保险相衔接的商业健康保险产品,开展健康管理服务,满足参保群众多层次、多样化的健康保障和服务需求。

  鼓励有条件的保险公司积极参与各类基本医保经办服务。

  第六章 财务管理

  第三十三条 保险公司应按照国家财务会计法规和相关监管规定,单独核算和报告大病保险业务,实现大病保险业务与其他保险业务彻底分开,封闭运行,真实、准确地反映大病保险经营情况。

  第三十四条 保险公司应加强大病保险的资金管理,建立大病保险保费收入上划机制,遵循“收支两条线”原则,严格按照账户类型及用途划拨和使用资金。

  第三十五条 保险公司经营大病保险业务,应设立独立的大病保险保费账户及赔款账户,并按照收付费管理相关监管规定的要求,积极推动大病保险业务非现金给付,切实保障大病保险资金安全。

  第三十六条 保险公司应按照费用分摊的相关监管规定,核算大病保险业务管理成本,严格区分仅在大病保险经营过程中产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用,合理认定费用归属对象,据实归集和分摊,不得挤占其他业务的成本,不得把其他业务的成本分摊至大病保险业务。

  第三十七条 保险公司应据实列支经营大病保险所发生的费用支出,包括人力成本、硬件设备、软件开发、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训等费用,不断加强费用管控力度,降低大病保险管理成本,提高经营效率。

  第三十八条 保险公司应定期核对财务、业务系统中的大病保险数据,保证财务数据与业务数据的一致性。

  第三十九条 保险公司应建立大病保险业务的内部监督检查机制,确保财务、业务数据的真实性。

  第四十条 保险公司大病保险保费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况应当接受政府有关部门监督,公开透明运行。

  第七章 风险调节

  第四十一条 保险公司经营大病保险应遵循收支平衡、保本微利原则。

  保险公司应合理定价,与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。

  第四十二条 保险公司应与投保人协商建立动态风险调节机制,采取合理方式,对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节,确保大病保险业务可持续发展。

  第四十三条 保险公司应根据大病保险实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况,依据大病保险合作协议与投保人协商调整下一保险期间的保险责任、保险费率等。

  第四十四条 保险公司应与投保人协商,在一个保险期间内因当地基本医保政策调整或其他政策性因素导致的大病保险业务亏损,应由投保人进行相应补偿。

  第八章 监督管理 

  第四十五条 保险监管机构人身保险监管部门对保险公司经营大病保险业务实行统一监督管理。

  人身保险监管部门对保险公司开展大病保险业务进行全流程监管。应加强市场准入和退出监管,加强市场行为监管,确保有序竞争,提升服务质量和水平。应开展定期或不定期检查,对业务经营过程中出现的问题及时予以纠正和解决。

  第四十六条 保监局应加大对大病保险业务的监管力度,维护市场秩序。因监管不力导致大病保险业务出现严重问题或重大风险的,要依法追究相关责任人责任。

  第四十七条 保监局应探索建立以保障水平和被保险人满意度为核心的大病保险业务考核评价制度。

  第四十八条 保险公司应认真履行保险合作协议,接受当地财政、审计等政府部门和群众的监督。

  第四十九条 保险公司开展大病保险业务存在以下行为的,保险监管机构依《保险法》及保监会有关规定给予行政处罚:

  (一)拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务;

  (二)违反规定泄露被保险人信息;

  (三)在投标或承办大病保险业务过程中存在商业贿赂、不正当竞争行为;

  (四)未按照规定报送或者保管报告、报表、文件、资料的,或者未按照规定提供有关信息、资料的;

  (五)编制或者提供虚假的业务数据和财务报表;

  (六)保险监管机构禁止的其他行为。

  第九章 市场退出

  第五十条 保险公司在开展大病保险过程中应符合本办法第五条、第七条规定的条件,依法合规经营。

  第五十一条 保险公司总公司和省级分公司(含计划单列市分公司、总公司直管的分公司)有下列情形之一的,保险监管机构三年内不再将其列入资质名单,期间该保险公司不得开展大病保险业务:

  (一)保险公司总公司因大病保险业务受到行政处罚的,或者一年内其省级分公司(含计划单列市分公司、总公司直管的分公司)大病保险业务受到行政处罚达到3家次以上的;

  (二)保险公司省级分公司(含计划单列市分公司、总公司直管的分公司)因大病保险业务受到行政处罚的,或者一年内其分支机构大病保险业务受到行政处罚达到3家次以上的;

  (三)大病保险投标文件违反有关法律、法规和监管规定的;

  (四)违反本办法第十二条规定的;

  (五)违反本办法第二十四条规定的;

  (六)在大病保险期间内单方中途退出的;

  (七)发生足以影响大病保险业务正常经营的其他重大情况。

  第五十二条 保险公司地市级分支机构有下列情形之一的,三年内不得开展大病保险业务:

  (一)因大病保险业务受到行政处罚的;

  (二)大病保险投标文件违反有关法律、法规和监管规定的;

  (三)违反本办法第十二条规定的;

  (四)违反本办法第二十四条规定的;

  (五)在大病保险期间内单方中途退出的;

  (六)发生足以影响大病保险业务正常经营的其他重大情况。

  第五十三条 已开展大病保险业务的保险公司有本办法第五十一、五十二条所列情形之一的,保险监管机构应建议负责招标的地方政府在该保险年度结束后终止大病保险合作协议,并协助政府选择其他保险公司承接该大病保险合作协议。

  附 则

  第五十四条 已开展城乡居民补充医疗保险等业务的保险公司,应配合地方政府有关部门做好与大病保险的衔接过渡工作。

  第五十五条 本办法自下发之日起施行。