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中共中央办公厅、国务院办公厅关于转发《民政部关于在全国推进城市社区建设的意见》的通知

时间:2024-06-24 03:13:16 来源: 法律资料网 作者:法律资料网 阅读:9902
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中共中央办公厅、国务院办公厅关于转发《民政部关于在全国推进城市社区建设的意见》的通知

中共中央办公厅、国务院办公厅


中共中央办公厅、国务院办公厅关于转发《民政部关于在全国推进城市社区建设的意见》的通知

中办发〔2000〕23号

各省、自治区、直辖市党委和人民政府,各大军区党委,中央和国家机关各部委,军委各总部、各军兵种党委,各人民团体:
  《民政部关于在全国推进城市社区建设的意见》已经党中央、国务院同意,现转发给你们,请结合本地区、本部门实际情况,认真贯彻执行。
  大力推进城市社区建设,是新形势下坚持党的群众路线、做好群众工作和加强基层政权建设的重要内容,是面向新世纪我国城市现代化建设的重要途径。切实加强城市社区建设,对于促进经济和社会协调发展,提高人民的生活水平和生活质量,扩大基层民主,维护社会稳定,推动城市改革与发展,具有十分重要的意义。各级党委和政府要高度重视城市社区建设,把社区建设工作摆上重要议事日程,切实帮助解决城市社区建设中的困难和问题。政府各有关部门和人民团体要充分发挥各自的作用,共同推动城市社区建设向前发展。


中共中央办公厅
国务院办公厅
2000年11月19日
(此件发至县、团级,传达到城市居民委员会)


民政部关于在全国推进城市社区建设的意见
(2000年11月3日)

  社区是指聚居在一定地域范围内的人们所组成的社会生活共同体。 目前城市社区的范围,一般是指经过社区体制改革后作了规模调整的 居民委员会辖区。社区建设是指在党和政府的领导下,依靠社区力量, 利用社区资源,强化社区功能,解决社区问题,促进社区政治、经济、 文化、环境协调和健康发展,不断提高社区成员生活水平和生活质量 的过程。社区建设是一项新的工作,大力推进社区建设,是我国城市 经济和社会发展到一定阶段的必然要求,是面向新世纪我国城市现代 化建设的重要途径。1999年底,我国有667个城市,749个市辖区, 5904个街道办事处,11.5万个居民委员会。随着改革开放的不断深入, 特别是社会主义市场经济体制的初步确立,包括街道办事处、居民委 员会在内的城市基层社会结构面临改革和调整的任务,社区的地位和 作用显得十分重要,社区建设的要求非常迫切。因此,很有必要在总 结26个城市社区建设实验区一年多来试点经验的基础上,在全国范围 内积极推进城市社区建设。为了做好这项工作,现提出以下意见。
  一、充分认识推进城市社区建设的重大意义
  (一)推进城市社区建设,是改革开放和社会主义现代化建设的 迫切要求。在新的形势下,社会成员固定地从属于一定社会组织的管 理体制已被打破,大量“单位人”转为“社会人”,同时大量农村人 口涌入城市,社会流动人口增加,加上教育、管理工作存在一些薄弱 环节,致使城市社会人口的管理相对滞后,迫切需要建立一种新的社 区式管理模式。随着我国城市数量的不断增加和城市化进程的加快, 基础设施日趋完善,现有城市的管理和服务不相配套,尤其是城市基 层社会管理比较薄弱,大力加强和完善城市管理水平,提高居民素质 和文明程度显得十分紧迫。随着国有企业深化改革、转换经营机制和 政府机构改革、转变职能,企业剥离的社会职能和政府转移出来的服 务职能,大部分要由城市社区来承接。建立一个独立于企业事业单位 之外的社会保障体系和社会化服务网络,也需要城市社区发挥作用。 同时,随着人民群众生活水平的不断提高和住房、医疗、养老、就业 等各项制度改革的深入,城市居民与所在社区的关系愈来愈密切。他 们不仅关注社区的发展,参与社区的活动,而且对社区的服务和管理、 居住环境、文化娱乐、医疗卫生等方面提出多层次、多样化的要求。 推动社区建设,拓展社区服务,提高生活质量,已成为广大城市居民 的迫切要求。
(二)推进城市社区建设,是繁荣基层文化生活,加强社会主义 精神文明建设的有效措施。改革开放以来,特别是党的十四届六中全 会以来,以社区建设为载体,活跃基层文化生活和加强社会主义精神 文明建设的工作呈现出扎实推进、持续发展的良好态势。随着创建文 明社区活动的深入开展,社区面貌明显改观,社区风气逐步好转,文 明楼院、文明小区数量不断增多,对促进改革、发展、稳定发挥了积 极作用。实践证明,大力开展社区教育,引导居民爱祖国、爱城市、 爱社区,可以形成崇尚先进、团结互助、扶正祛邪、积极向上的社区 道德风尚;经常组织具有社区特色的群众性文体活动,丰富居民精神 文化生活,可以增强社区的凝聚力,形成科学文明健康的生活方式; 紧紧抓住社区居民关心的热点、难点问题,有针对性地开展思想政治 工作,并坚持把解决思想问题同解决实际问题结合起来,加强社区服 务与管理,可以进一步密切党同人民群众的联系,广泛调动社区居民 “讲文明树新风、共建美好家园”的积极性。
(三)推进城市社区建设,是巩固城市基层政权和加强社会主义 民主政治建设的重要途径。长期以来,受计划经济体制的影响,城市 居民委员会不同程度地存在行政化管理的现象,居民参与社区建设的 程度还不太高。随着改革的深化和居民对社区事务的日益关注,城市 居民委员会原有的管理方式很难适应形势发展的需要。面对流动人口、 下岗职工、老龄工作、社会治安、计划生育等各种问题,城市居民委 员会在管理和服务上力不从心,存在着责权利不统一、职责任务不明 确、管辖范围过小、人员老化、工作条件差等问题。推进社区建设, 发挥社区居民自治组织的作用,保证社区居民依法管理自己的事情, 是解决上述问题的有效办法。
  二、明确城市社区建设的指导思想、基本原则和主要目标
  城市社区建设的指导思想是:以邓小平理论和江泽民同志关于 “三个代表”的重要思想为指导,认真贯彻落实党的十五大精神,从 我国基本国情出发,改革城市基层管理体制,强化社区功能,巩固党 在城市工作的组织基础和群众基础,加强城市基层政权和群众性自治 组织建设,提高人民群众的生活质量和文明程度,扩大基层民主,密 切党群关系,维护社会政治稳定,促进城市经济和社会的协调发展。
  城市社区建设的基本原则是:(1)以人为本、服务居民。坚持以 不断满足社区居民的社会需求,提高居民生活质量和文明程度为宗旨, 把服务社区居民作为社区建设的根本出发点和归宿。(2)资源共享、 共驻共建。充分调动社区内机关、团体、部队、企业事业组织等一切 力量广泛参与社区建设,最大限度地实现社区资源的共有、共享,营 造共驻社区、共建社区的良好氛围。(3)责权统一、管理有序。改革 城市基层社会管理体制,建立健全社区组织,明确社区组织的职责和 权利,改进社区的管理与服务,寓管理于服务之中,增强社区的凝聚 力。(4)扩大民主、居民自治。坚持按地域性、认同感等社区构成要 素科学合理地划分社区;在社区内实行民主选举、民主决策、民主管 理、民主监督,逐步实现社区居民自我管理、自我教育、自我服务、 自我监督。(5)因地制宜、循序渐进。坚持实事求是,一切从实际出 发,突出地方特色,从居民群众迫切要求解决和热切关注的问题入手, 有计划、有步骤地实现社区建设的发展目标。
  今后五到十年城市社区建设的主要目标是:(1)适应城市现代化 的要求,加强社区党的组织和社区居民自治组织建设,建立起以地域 性为特征、以认同感为纽带的新型社区,构建新的社区组织体系。(2)以拓展社区服务为龙头,不断丰富社区建设的内容,增加服务的 发展项目,促进社区服务网络化和产业化,努力提高居民生活质量, 不断满足人民群众日益增长的物质文化需求。(3)加强社区管理,理 顺社区关系,完善社区功能,改革城市基层管理体制,建立与社会主 义市场经济体制相适应的社区管理体制和运行机制。(4)坚持政府指 导和社会共同参与相结合,充分发挥社区力量,合理配置社区资源, 大力发展社区事业,不断提高居民的素质和整个社区的文明程度,努 力建设管理有序、服务完善、环境优美、治安良好、生活便利、人际 关系和谐的新型现代化社区。
  三、促进城市社区建设各项工作的开展
  (一)拓展社区服务。在大中城市,要重点抓好城区、街道办事 处社区服务中心和社区居委会社区服务站的建设与管理。社区服务主 要是开展面向老年人、儿童、残疾人、社会贫困户、优抚对象的社会 救助和福利服务,面向社区居民的便民利民服务,面向社区单位的社 会化服务,面向下岗职工的再就业服务和社会保障社会化服务。社区 服务是社区建设重点发展的项目,具有广阔的前景,要坚持社会化、 产业化的发展方向。各地区要继续贯彻落实国家对发展社区服务的各 项扶持政策,统筹规划,规范行业管理。要不断提高社区服务质量和 社区管理水平,使社区服务在改善居民生活、扩大就业机会、建立社 会保障社会化服务体系、大力发展服务业等方面发挥更加积极的作用。
(二)发展社区卫生。要把城市卫生工作的重点放到社区,积极 发展社区卫生。加强社区卫生服务站点的建设,积极开展以疾病预防、 医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等为主要内容的社 区卫生服务,方便群众就医,不断改善社区居民的卫生条件。
(三)繁荣社区文化。积极发展社区文化事业,加强思想文化阵 地建设,不断完善公益性群众文化设施。要充分利用街道文化站、社 区服务活动室、社区广场等现有文化活动设施,组织开展丰富多彩、 健康有益的文化、体育、科普、教育、娱乐等活动;利用社区内的各 种专栏、板报宣传社会主义精神文明,倡导科学文明健康的生活方式; 加强对社区成员的社会主义教育、政治思想教育和科学文化教育,形 成健康向上、文明和谐的社区文化氛围。
(四)美化社区环境。要大力整治社区环境,净化、绿化、美化 社区。要提高社区居民的环境保护意识,赋予社区居民对社区环境的 知情权。要努力搞好社区环境卫生,建设干净、整洁的美好社区。
(五)加强社区治安。建立社会治安综合治理网络,有条件的地 方,要根据社区规模的调整,按照“一区(社区)一警”的模式调整 民警责任区,设立社区警务室,健全社会治安防范体系,实行群防群 治;组织开展经常性、群众性的法制教育和法律咨询、民事调解工作, 加强对刑满释放、解除劳教人员的安置帮教工作和流动人口的管理, 消除各种社会不稳定因素。
(六)因地制宜地确定城市社区建设发展的内容。各地区在推进 城市社区建设的过程中,应根据本地经济和社会发展的水平与现有工 作基础,从实际出发,分类指导,从基础工作做起,标准由低到高, 项目由少到多,不断丰富内容,力戒形式主义。
  四、加强城市社区组织和队伍建设
(一)加强社区党组织建设。要按照《中国共产党章程》的有关 规定,结合社区党员的分布情况,及时建立健全社区党的组织,开展 党的工作。社区党组织是社区组织的领导核心,在街道党组织的领导 下开展工作。其主要职责是:宣传贯彻党的路线、方针、政策和国家 的法律法规,团结、组织党支部成员和居民群众完成本社区所担负的 各项任务;支持和保证社区居民委员会依法自治,履行职责;加强党 组织的自身建设,做好思想政治工作,发挥党员在社区建设中的先锋 模范作用。
(二)加强社区居民自治组织建设。加强社区居民自治组织建设 的前提是科学合理地划分社区。要以改革创新精神,按照便于服务管 理、便于开发社区资源、便于社区居民自治的原则,并考虑地域性、 认同感等社区构成要素,对原有街道办事处、居民委员会所辖区域作 适当调整,以调整后的居民委员会辖区作为社区地域,并冠名社区。 在此基础上,建立社区居民自治组织。社区居民委员会的成员经民主 选举产生,负责社区日常事务的管理。社区居民委员会的根本性质是 党领导下的社区居民实行自我管理、自我教育、自我服务、自我监督 的群众性自治组织。
(三)逐步建立社区工作者队伍。社区建设需要大批专业的社区 工作者。要采取向社会公开招聘、民主选举、竞争上岗等办法,选聘 社区居委会干部,努力建设一支专业化、高素质的社区工作者队伍, 尤其要从下岗职工和大中专毕业生中选聘政治素质好、文化程度高、 工作能力强、热爱社区工作的优秀人才,经过法定程序,充实到社区 工作者队伍中去。要切实改善社区党的组织和居民自治组织的工作条 件和社区工作人员的生活条件;积极发展志愿者队伍,广泛动员社会 力量参与社区建设。
  五、制定规划,加强领导,形成推进城市社区建设的整体合力
  (一)城市社区建设应纳入当地国民经济与社会发展计划。第十个五年计划期间,各地区要根据国家以及地方政府的经济和社会发展 规划,在进行深入细致的社区调查、摸清底数、科学论证的基础上,制定城市社区建设五年规划和年度实施计划。制定规划要立足于长远,具有前瞻性;实施计划要着眼于现实,注重可操作性。要指导和帮助 城市街道办事处、社区居委会做好社区发展规划,保证社区建设的发 展有计划、有步骤地进行。
  (二)各级党委和政府要高度重视社区建设。在推进社区建设的工作中,党政主要领导要亲自过问,经常给予指导,分管领导要切实负起责任,将工作落到实处。尤其是城市和城区的党委、政府,要切实加强对社区建设工作的领导,把社区建设工作摆上重要议事日程,帮助解决推进社区建设中的困难和问题。各级民政部门要在同级党委 和政府的领导下,积极发挥职能作用,当好参谋助手,主动地履行职责,把社区建设作为城市民政工作的主要依托,作为今后五年城市民政工作的重点积极推进。要在总结试点经验的基础上,开展社区建设示范活动。社区建设涉及方方面面,在党委、政府的领导下,各有关 部门和单位要各司其职,各负其责,相互配合支持,按照各自的职能共同做好工作。要充分发挥工会、共青团、妇联、残联以及老龄等组织在推进社区建设中的重要作用,努力形成党委和政府领导、民政部门牵头、有关部门配合、社区居委会主办、社会力量支持、群众广泛参与的推进社区建设的整体合力。




对外贸易经济合作部关于启用新版批准证书的通知

对外贸易经济合作部


对外贸易经济合作部关于启用新版批准证书的通知
对外贸易经济合作部



各省、自治区、直辖市及计划单列市,哈尔滨、长春、沈阳、武汉、南京、广州、成都、西安市外经贸委(厅、局),深圳市招商局:
为贯彻国务院关于加快实施金关工程的决议,我部决定自1998年1月1日起对外商投资企业和台港澳侨投资企业(以下简称“企业”)换发新版《中华人民共和国外商投资企业批准证书》和《中华人民共和国台港澳侨投资企业批准证书》(以下统称批准证书)。现就有关问题通知
如下:
一、从1998年1月1日起,对新批准企业一律颁发新版批准证书,原版空白批准证书由各地自行登记、销毁。
二、对1997年12月31日以前批准成立的企业,自1998年1月1日至4月30日换发批准证书,换证工作须与国务院七部委联合年检相结合。
三、根据《中华人民共和国进出口企业代码管理办法外商投资企业实施细则》的规定,申领新发或换发批准证书的企业,应先向国家技术监督局或其授权机构申领全国组织机构代码,企业凭此代码到发证机关申领批准证书,同时取得进出口企业代码。
四、自1998年5月1日起,原版批准证书一律停止使用,各企业均需凭新版批准证书办理有关手续。
五、请各发证机关自收到本通知之日起到外经贸部外资司领取新版批准证书。
六、自1998年1月1日起,各省级外经贸部门应将批准证书的发放管理系统通过网络与外经贸部外资司联接,各级外经贸部门应及时、准确、全面地将有关信息输入网络,并于每周末将有关信息传送给外经贸部外资司。批准证书的发放管理系统软件由外经贸部外资司委托部EDI
中心统一编制,并由外经贸部外资司制订培训计划对各省、市有关人员统一进行培训,具体联网办法和培训办法另行通知。
七、为使新版批准证书的填写规范化,现就填写的有关事项说明如下:
1.新版批准证书为正本一份,副本两份。正本交由企业保存,副本1由企业交工商部门办理工商登记手续,副本2交由企业用于办理其它如海关、税务等手续。
2.“批准号”栏由各级审批机关自行编写。但第一个字必须填写省、自治区、直辖市、计划单列市以及哈尔滨、长春、沈阳、武汉、南京、广州、成都、西安市的简称,如“外经贸京×××字”,不得只填写上述省、市、自治区所辖市、区、县(包括有发证权的地区)的简称。如现
行做法与此项规定不符,请予修改,并在换证时,对已编字号进行调整。
3.进出口企业代码按《中华人民共和国进出口企业代码管理办法外商投资企业实施细则》的要求填写。
4.“批准日期”栏填写为批准设立企业而首次颁发批准证书的日期。
5.“发证日期”栏填写颁发该批准证书的日期,如属新发证书,与批准日期相同。
6.“企业类型”栏根据企业类型分别填写“中外合资经营企业”、“中外合作经营企业”、“外商独资企业”或“外商投资股份有限公司”。
7.“投资者名称”栏按中方、外方的顺序依次填写,外方的名称后应加注英文;“注册地”栏应填写投资企业的注册地(国家或地区)或个人投资者所在国家或地区;“出资额”栏填写投资者的出资金额,合作经营企业投资者以非货币出资且不作价的,需填写出资条件。
8.证书背面的“联合年检记录”栏自1999年开始由各地外经贸部门根据联合年检通知的有关要求填写联合年检的情况,加盖合格、不合格或限期改正的印章(各地自行刻制),“备注”栏由各审批机关自行掌握填写有关内容。
八、批准证书存根不实行统一印制,各发证机关按存根格式要求录入计算机(存根管理软件与整个批准证书管理软件为一体,在软件培训时另发)。在全国发证系统网络实现正常运行之前,请用软盘按月报我部外资司作为项目审批备案。今后我部将根据报送备案的存根数量相应核定各
发证机关的证书领取数量。
九、新版批准证书正面印有中华人民共和国国徽图样和MOFTEC字样的防伪标记,需用紫外线防伪灯识别,请各级审批机关在今后的管理工作中予以重视。
十、根据《中华人民共和国进出口企业代码管理办法外商投资企业实施细则》第四条的规定,外经贸部将制订《外商投资企业和台港澳侨投资企业批准证书发证管理机关资格审核办法》,该办法将另行公布。
十一、有关批准证书管理的其它事宜按现行规定办理。

附件:中华人民共和国外商投资企业批准证书

CERTIFICATE OF APPROVAL
FOR ESTABLISHMENT OF ENTERPRISES
WITH FOREIGN INVESTMENT IN THE
PEOPLE′S REPUBLIC OF CHINA
批 准 号 外经贸 字〔199 〕 号
进出口企业代码
批 准 日 期 年 月 日
发 证 日 期 年 月 日
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|企业|中文| |
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|名称|英文| |
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|企业地址 | |
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|企业类型 | |经营年限| |
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|投资总额 | |
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|注册资本 | |
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|投资者名称(中、英文)|注 册 地|出 资 额|
|-----------|-----|-----|
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| | | |
|-----------------------|
| 经营范围 | |
| | |
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中华人民共和国台港澳侨投资企业批准证书
CERTIFICATE OF APPROVAL
FOR ESTABLISHMENT OF ENTERPRISES
WITH INVESTMENT OF TAIWAN,
HONGKONG,MACAO AND OVERSEAS CHI-
NESE IN THE
PEOPLE′S REPUBLIC OF CHINA
批 准 号 外经贸 字〔199 〕 号
进出口企业代码
批 准 日 期 年 月 日
发 证 日 期 年 月 日
-------------------------
|企业|中文| |
| |--|-----------------|
|名称|英文| |
|-----|-----------------|
|企业地址 | |
|-----|-----------------|
|企业类型 | |经营年限| |
|-----|-----------------|
|投资总额 | |
|-----|-----------------|
|注册资本 | |
|-----------------------|
|投资者名称(中、英文)|注 册 地|出 资 额|
|-----------|-----|-----|
| | | |
| | | |
|-----------------------|
| 经营范围 | |
| | |
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1997年10月17日

病历书写基本规范(试行)

卫生部 国家中医管理局


卫生部、国家中医管理局文件

卫医发[2002]190号

关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局,中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》,卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范(试行)》,现印发给你们,请遵照执行。

二OO二年八月十六日


病历书写基本规范(试行)

第一章基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条,病历当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记,并加以注明。
第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门(急)诊病历书写要求及内容

第十一条 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十七条 住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(五)个人史,婚育史、女性患者的月经史,家族史。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,妓肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部 (肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八>辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录,其特点有:主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内人出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内人院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条 病程记录的要求及内容。
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
(十)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十四条 手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括人院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
第二十七条 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括人院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时,间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十一条 体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等。
第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第四章 其 他

第三十三条 住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号)的规定书写。
第三十四条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月 29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十五条 中医病历书写基本规范另行制定。
第三十六条 本规范自2002年9月1日起施行。